Las enfermedades ampollares hereditarias en las que la separación dermoepidérmica se produce en la lámina lúcida de la membrana basal se pueden clasificar en: . 

Clínicamente 3 subtipos:

 a) la EAJ gravis, letal o tipo Herlitz (EAJ-H) 

 b) la EAJ atrófica generalizada una variante no letal con ampollas, atrofia cutánea, alopecia, distrofia ungueal e hipoplasia del esmalte dental y piqueteado dental, en la que se han identificado mutaciones en el gen COL17A1 , y

c) la EAJ con atresia de píloro.

La EAJ-H es una enfermedad autosómico recesiva, poco frecuente y alta morbimortalidad. Su incidencia se sitúa alrededor de 1 caso por 200.000 habitantes. 

Se caracteriza por formación de ampollas de amplia distribución en piel y mucosas, tras mínimos traumatismos, desde los primeros días de vida. Aparecen lesiones en las puntas de los dedos por el roce con las sábanas, y en la cintura o las extremidades por el mero hecho de sostener al niño entre los brazos. Las ampollas se rompen con facilidad dejando grandes erosiones cutáneas. 

A diferencia de las epidermólisis distróficas, las lesiones se resuelven sin cicatriz ni quistes de millium. Suelen tardar en reepitelizar, lo que produce pérdida de la barrera cutánea, aumentando el riesgo de infecciones y de deshidratación. La afectación mucosa se produce principalmente en la boca, debido al roce con la tetina del biberón, y el tracto gastrointestinal. 

Se manifiesta como erosiones dolorosas, que dificultan la alimentación, y malabsorción, progresando a desnutrición. 

También se afecta la mucosa respiratoria, manifestándose al inicio con llanto ronco y mayor predisposición de bronquiolitis. Cursa con agenesia de uñas o son distróficas y habitualmente se observa un tejido de granulación exuberante periungueal. Posteriormente suele aparecer anemia y se enlentece el crecimiento. Habitualmente la enfermedad se tiene complicaciones como sepsis y distrés respiratorio que contribuyen al pronóstico desfavorable. En la mayoría de casos la EAJ-H, más precisamente sus complicaciones causan la muerte de la mayoría de los niños  a durante el primer año de vida.

La EAJ-H está causada por mutaciones en los genes que codifican diferentes componentes de la laminina 5, una molécula de adhesión de la matriz extracelular que descansa sobre la membrana basal y conecta ésta con los hemidesmosomas de la cara inferior de los queratinocitos basales . Se trata de una glucoproteína compuesta por 3 subunidades denominadas α ₃, β ₃, y γ₂. Los genes de estas subunidades se localizan en el cromosoma 18q (3 LAMA3) y en el 1q25-32 (3 LAMB3 y 2 LAMC2). En caso de homocigosidad o heterocigosidad compleja esta glucoproteína no se expresa en la lámina lúcida y se detectan mutaciones nonsense, inserciones o deleciones en ambos alelos de alguno de los 3 genes mencionados, aunque el que está alterado con más frecuencia es el gen LAMB3 (50 %). También se han descrito mutaciones hotspot como la R635X.

Diagnóstico: exámen con microscopio electrónico de una biopsia cutánea de piel sana, donde se pueden observar la ruptura en la lámina lúcida, un número reducido de hemidesmosomas que además son hipoplásicos.

Una alternativa en el diagnóstico de las epidermólisis ampollosas es el mapeo antigénico por inmunofluorescencia, usando anticuerpos contra las proteínas estructurales de la región de la membrana basal tales como el antígeno del penfigoide ampolloso (BP180), la laminina y los colágenos tipo IV y VII. El conocimiento de la localización ultraestructural de dichos antígenos permite determinar el plano de hendidura. Como en nuestro caso, en la EAJ-H el mapeo antigénico muestra los colágenos tipo IV y VII en el suelo de la ampolla y el BP180 en la cara inferior del techo de la misma. Como es lógico, en la EAJ-H la tinción con anticuerpo antilaminina 5 (anticuerpo monoclonal GB3) es negativa o muy débil .

Para el diagnóstico prenatal puede usarse la biopsia fetal por amniocentesis. 

Bibliografia:

JM Casanovaa, RM Martía, M Baradada, R Egidob, JM Mascaró.Síndrome de Bart asociado a epidermólisis ampollosa hereditaria letal (Herlitz). Actas Dermosifiliogr. 2006;97:658-61. - Vol. 97 Núm.10 DOI: 10.1016/S0001-7310(06)73489-5

SINDROME DE BART

Se conoce como síndrome de Bart al cuadro clínico caracterizado por la tríada:
Ausencia localizada y congénita de piel
Ampollas generalizadas
Alteraciones ungúeales

El estudio al microscopio electrónico de biopsia de piel: ampollas formadas por debajo de la lámina densa y  las fibrillas de anclaje malformadas. 

Patrón de herencia: Dominante

Estudio ultraestructural: mutación en el cromosoma 3p, cerca del lugar de codificación del colágeno tipo VII (COL7A1) . La mutación consiste en una transición G-A en el exón 73, que da lugar a una sustitución glicina-arginina en el dominio triple hélice del colágeno tipo VII en los individuos afectados. 

Curso de la enfermedad: desde favorable hasta letal dependiendo del grado de afectación. 

Tratamiento: Sintomático:

-Hidratación de la piel afectada -previniendo traumatismos mecánicos- mediante la oclusión de las lesiones con gasas vaselinadas 

-Administración de antibióticos tópicos para evitar las infecciones. 

-Las lesiones crónicas o ulceradas pueden requerir del uso de bioequivalentes de piel artificial, o de medicaciones tópicas que estimulen la reepitelización como el Fitoestimuline, un derivado del Triticum vulgare. 

-Teniendo en cuenta el carácter hereditario de la enfermedad, se hace necesaria la consejería genética para las familias, al igual que el soporte psicológico.

Bibliografia:
1.Bart BJ, Gorlin RJ, Anderson VE, Lynch FW. Congenital localized absence of skin and associated abnormalities resembling epidermolysis bullosa. A new syndrome. (1966) 
2. JM Casanova, RM Martí, M Baradad, R Egido, JM Mascaró. Síndrome de Bart asociado a epidermólisis ampollosa hereditaria letal (Herlitz). (2006)
3.JOHANNA PRADA, M.D.a Y LIDA ROJAS, M.D.b SÍNDROME DE BART. REPORTE DE CASO.rev.fac.med vol.16 no.2 Bogotá July/Dec. 2008

Lepra lepromatosa

La lepra es una enfermedad inflamatoria causada por la infección por Micobacterium Leprae.


Las manifestaciones pueden ser multiorgánicas o estar limitadas a la piel. Dependiendo del estado inmunológico del paciente se observa: En pacientes inmunocompetentes la presentación clínica será como máculas o placas y es conocida como lepra tuberculoide (LT).
En inmunodeficiencias se presentarán nódulos y tumores y es conocida como lepra lepromatosa (LL).
Si coexisten características de ambas se denomina dimorfa o bipolar.

Como primera manifestación cutánea se observa máculas hipopigmentadas.
Es una enfermedad crónica donde las lesiones persisten, evolucionan a máculas rojas y tumefactas. El curso habitual de la lepra se ve interrumpido por exacerbaciones conocidas como leprorreacciones.
Eritema nodoso leproso ó fenómeno de Lucio: Lesiones que se presentan como resultado de una vasculitis de las vénulas. Pueden aparecer úlceras profundas



Diagnóstico:
Clínico:
Pensar en lepra cuando se presente:

•Manchas pálidas o rojizas en
la piel con pérdida de
sensibilidad.
• Afectación de los nervios
manifiesta por engrosamiento
y pérdida de sensibilidad.
• Presencia de bacilos de lepra
en el frotis cutáneo.

Antecedentes personales del paciente.
• ¿Cuánto tiempo hace que tiene la mancha en la piel?, ¿cómo
empezó?, ¿ha cambiado?
Las manchas de lepra generalmente
aparecen lentamente.
• ¿Pican?, ¿duelen?
Las manchas de lepra no pican y generalmente
no son dolorosas.
• ¿Tiene el paciente sensaciones anómalas en manos o pies, como
adormecimiento, hormigueo o sensación de quemazón?
Las sensaciones anómalas en manos o pies pueden ser signo de lepra.
• ¿Piensa el paciente que las manos o pies se le han debilitado?
¿Tiene problemas al agarrar o levantar objetos y al mover las
manos y pies?
La pérdida de fuerza en manos o pies puede ser un
signo de lepra.
• ¿Ha experimentado algún problema social? Esto es más probable
si la persona presenta ya alguna discapacidad debida a la lepra.

LL: Células de Virchow (macrófagos con numerosos bacilos en su interior, el aspecto espumoso es por causa de la pared de los bacilos que contienen gran cantidad de lípidos). Existen tinciones especiales para evidenciar bacilos: Ziehl-Neelsen y Fite-Farraco

LT: Granulomas compuestos de células epiteliales rodeados de linfocitos

Una característica que comparten los diferentes tipos de lepra y que ayuda al diagnóstico en la lepra indeterminada es la presencia de histiocitos y linfocitos en los nervios cutáneos en la biopsia, responsable de las manifestaciones neurológicas de la enfermedad.

TRATAMIENTO:

Cómo saber si es lepra Paucibacilar o Multibacilar
Cuente las manchas:
• Si encuentra cinco manchas o menos clasifique al paciente
como PB.
• Si encuentra más de cinco manchas clasifique al paciente
como MB.
Cuando se ha hecho un frotis cutáneo:
• Si el frotis cutáneo da negativo y el paciente tiene cinco
manchas o menos, clasifique al paciente como PB.
• Si el frotis cutáneo da positivo, clasifique al paciente como
MB independientemente del número de manchas que tenga


Tratamiento para la lepra PB – para mayores de 15
años. La tanda de tratamiento se da para 6 meses.
Cómo prescribir el tratamiento correcto
Los pacientes de lepra deben ser tratados con una combinación de
medicamentos llamada multiterapia o MDT. El tratamiento varía
dependiendo de cómo haya clasificado usted al paciente: PB o MB.
MDT para lepra MB
Dosis Mensual Rifampicina 600 mg
Clofazimina 300 mg
Dapsona 100 mg
Dosis Diaria Dapsona 100 mg
Clofazimina 50 mg
MDT para lepra PB
Dosis mensual Rifampicina 600mg
Dapsona 100 mg
Dosis diaria Dapsona 100 mg
La dosis mensual se toma al inicio del tratamiento
(día 1) y después cada 28 días durante 6 meses. La
dosis diaria se toma todos los días durante 6 meses.
Hay que completarla como máximo en 9 meses.
Tratamiento para la lepra MB – para mayores de 15
años. La tanda de tratamiento se da para 12 meses.